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lundi 13 novembre 2017

#thelancet #coronaropathie #rivaroxaban #aspirine Rivaroxaban avec ou sans aspirine chez des patients atteints de maladie coronarienne stable : essai international randomisé, en double-aveugle, contrôlé par placebo

A droite:
L'artère coronaire approvisionne en sang et en oxygène le muscle cardiaque
En haut: tissu musculaire cardiaque sain
Caillot de sang bloquant l'artère
Blocage du flux sanguin
Plaque athéromateuse en formation
A gauche et à droite:
En bas: tissu musculaire cardiaque mort
A gauche:
Artère coronaire
Muscle cardiaque
Source iconographique: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Heart_attack-NIH.gif

La maladie coronarienne stable est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde; elle est la conséquence d’événements thrombotiques aigus impliquant l’activation des plaquettes et des protéines de la coagulation. Les inhibiteurs du Facteur Xa et l’aspirine permettent de réduire les événements thrombotiques, ils n’ont toutefois pas été testés en combinaison ou l’un contre l’autre chez des patients atteints de maladie coronarienne stable.

Dans cet essai multicentrique, en double-aveugle, contrôlé par placebo, effectué chez des patients en ambulatoire atteints de maladie coronarienne stable ou de maladie artérielle périphérique, ont été recrutés dans 602 hôpitaux, cliniques, ou centres communautaires dans 33 pays. Cet article est un compte rendu de résultats obtenus chez des patients atteints de maladie coronarienne. Les patients éligibles, atteints de maladie coronarienne devaient avoir eu un infarctus du myocarde au cours des 20 dernières années, une maladie coronaire atteignant plusieurs vaisseaux, un historique d’angine de poitrine stable ou instable, subi une des interventions coronaires percutanées sur plusieurs vaisseaux, ou une chirurgie de pontage aortocoronarien sur plusieurs coronaires. 
À la suite d’une période de rodage de 30 jours, les patients étaient répartis de manière aléatoire (1:1:1) pour recevoir rivaroxaban (2.5 mg per os deux fois par jour) + aspirine (100 mg une fois par jour), ou rivaroxaban seul (5 mg per os deux fois par jour), ou l’aspirine seule (100 mg per os une fois par jour). La randomisation était générée par ordinateur. Chaque traitement était administré en double-aveugle ; ni les patients, ni les investigateurs, ni le personnel sur site de l’étude n’avaient accès au tableau de randomisation. Le résultat principal de l’essai COMPASS était la survenue d’infarctus du myocarde, AVC, ou de mort cardiovasculaire. Le recrutement de patients pour cet essai est désormais clos. (…).

Entre le 12 mars 2013, et le 12 mai 2016, 27 395 patients ont été recrutés dans l’essai COMPASS ; 24 824 d’entre eux étaient atteints de maladie coronarienne stable, ils provenaient de 558 centres. La combinaison de rivaroxaban + aspirine a diminué la fréquence des événements cardiovasculaires [infarctus du myocarde, AVC, mort cardiovasculaire] de manière plus importante que l’aspirine seule (347 [4%] sur 8 313 versus 460 [6%] sur 8 261 ; Hazard ratio [HR] 0.74, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.65-0.86, p<0.0001). En revanche, le traitement avec le rivaroxaban seul n’a pas amélioré le critère principal lorsque comparé avec le traitement avec l’aspirine seule (411 [5%] sur 8 250 versus 460 [6%] sur 8 261, HR 0.89 ; IC 95% 0.78-1.02, p=0.094). Le traitement combiné rivaroxaban + aspirine a eu pour résultat des hémorragies plus importantes que le traitement sous aspirine seule (263 [3%] sur 8 313 versus 158 [2%] sur 8 261 ; HR 1.66, IC 95% 1.37-2.03, p<0.0001) ; de la même façon, de plus fréquentes hémorragies étaient relevées dans le groupe rivaroxaban seul que dans le groupe aspirine seule (236 [3%] sur 8 250 versus 158 [2%] sur 8 261 ; HR 1.51, IC 95% 1.23-1.84, p<0.0001). Le site le plus fréquemment affecté par les hémorragies était le système digestif (estomac + intestin), ces dernières survenant à ce niveau chez 130 [2%] patients recevant la combinaison rivaroxaban + aspirine, et chez 84 [1%] patients recevant le rivaroxaban seul, et chez 61 [%] patients recevant l’aspirine seule. La combinaison rivaroxaban + aspirine a réduit la mortalité quand comparé à l’effet de l’aspirine seule (262 [3%] sur 8 313 versus 339 [4%] sur 8 261 ; HR 0.77, IC 95% 0.65-0.90, p=0.0012).

Chez les patients atteints de maladie coronarienne stable, l’adjonction de rivaroxaban à l’aspirine a diminué la fréquence des événements vasculaires majeurs, mais a augmenté la fréquence des hémorragies majeures. Aucune augmentation significative d’hémorragie intracrânienne ou d’autre hémorragie d’organe critique n’a été observée. On a relevé un bénéfice net en faveur du traitement rivaroxaban + aspirine et la mortalité en a été réduite de 23%. Ainsi, l’adjonction du rivaroxaban à l’aspirine a le potentiel de réduire substantiellement la morbidité et la mortalité due aux maladies coronariennes dans le monde. Prof Stuart J Connolly, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 10 novembre 2017

Financement : Bayer

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ