vendredi 3 avril 2020

#thelancetrespiratorymedicine #landiolol #tachyarythmie #betabloquant Efficacité et innocuité du landiolol, un antagoniste ß1-sélectif à action ultra-courte, pour le traitement de la tachyarythmie liée à une septicémie (J-Land 3S) : essai multicentrique ouvert randomisé contrôlé

C'est Louis Pasteur qui, en 1884, a découvert le vibrion septique provoquant la septicémie
Source iconographique: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Louis_Pasteur.jpg

La tachycardie et la fibrillation auriculaire surviennent fréquemment chez des patients traités pour une septicémie ou pour un choc septique; ces manifestations sont de mauvais pronostic. Les traitements des tachyarythmies sont le plus souvent inefficaces ou contrindiqués dans ce contexte. Notre but était d’investiguer l’efficacité et l’innocuité du landiolol, un ß-bloquant d’action ultra-courte, pour le traitement des tachyarythmies liées à une septicémie.

Nous avons réalisé un essai multicentrique, ouvert, randomisé, contrôlé dans 54 hôpitaux situés au Japon. Les patients admis en unité de soins intensifs qui étaient placés sous traitement conventionnel contre la septicémie, selon les recommandations cliniques pour la gestion de la septicémie ; qui avaient d'autre part développé une tachyarythmie par la suite, étaient recrutés. 
Les principaux critères d’inclusion incluaient un âge égal à 20 ans ou plus, le diagnostic d’une septicémie selon la 3ème édition des Critères Internationaux définissant la Septicémie et le Choc Septique, la nécessité d’administration de catécholamines pour le maintien d’une pression artérielle moyenne à 65 mm Hg pendant au moins 1h, et des pulsations cardiaques de 100 battements par minute (bpm) ou plus sans changement de la dose administrée de catécholamines sous diagnostic de fibrillation auriculaire, de flutter auriculaire, ou de tachycardie sinusale. Seuls les patients ayant développé ces symptômes et signes dans les 24h avant la randomisation, et dans les 72h après leur admission en unité de soins intensifs, étaient désignés à titre prospectif pour rejoindre le groupe de patients recevant le traitement conventionnel contre la septicémie (groupe contrôle) ou le traitement conventionnel contre la septicémie plus landiolol (groupe landiolol). 
Le landiolol hydrochloride a été perfusé par voie intraveineuse à la dose initiale de 1 μg/kg par minute dans les 2h qui ont suivi la randomisation et la dose a pu être augmentée per protocole jusqu’à la dose maximale de 20μg/kg par minute. Les patients des deux groupes ont reçu le traitement conventionnel selon des directives en vigueur au Japon édictées en 2016 (…), incluant réanimation respiratoire et liquidienne, et administration d'antimicrobiens et de catécholamines. Les médecins traitants étaient requis pour stabiliser l’état hémodynamique avant randomisation. La randomisation a été réalisée à l’aide d’un système centralisé de randomisation et l’allocation dynamique dans les groupes a été réalisée à l’aide à l’aide d’une méthode de minimisation; et stratifiée par centre de soins, fréquence cardiaque à la randomisation (≥100 bpm à <120 bpm ou ≥120 bpm), et par âge (<70 ans ou ≥70 ans). 
Le critère principal d’évaluation était la proportion de patients présentant une fréquence cardiaque de 60-94 bpm 24h après la randomisation. Les patients de pouvant présenter de données de fréquence cardiaque 24h après la randomisation étaient pris en charge en qualité de non-répondeurs. 
Le critère principal était analysé sur l’ensemble d’analyse intégral (…), alors que l’innocuité était analysée selon le traitement reçu. (…)

Entre le 16 janvier 2018 et le 22 avril 2019, 151 patients ont été répartis au hasard dans les groupes : 76 patients ont rejoint le groupe landiolol et 75 patients ont rejoint le groupe contrôle. Une proportion significativement plus importante de patients recevant le landiolol présentaient une fréquence cardiaque de 60-94 bpm après randomisation par rapport aux patients du groupe contrôle (55% [41 sur 75] versus 33% [25 sur 75]), avec une différence intergroupe de 23.1% (Intervalle de Confiance [IC] 95% 7.1-37.5 ; p=0.0031). 
Des évènements indésirables étaient observés chez 49 (64%) patients sur 77 dans le groupe landiolol et chez 44 (59%) patients du groupe contrôle, avec des évènements indésirables graves (évènements indésirables conduisant au décès inclus) chez neuf (12%) patients sur 77 et huit (11%) patients sur 74. Des évènements indésirables graves liés au landiolol sont survenus chez cinq (6%) patients sur 77, incluant diminution de la pression artérielle chez trois patients (4%) ; arrêt cardiaque, diminution de la fréquence cardiaque, diminution de la fraction d’éjection sont survenus chez un patient chacun (1%).

Le landiolol a eu pour résultat un nombre significativement plus élevé de patients atteints de septicémie à atteindre une fréquence cardiaque de 60-94 bpm à 24h et une nombre significativement plus bas d’incidence de nouvelles arythmies. Le landiolol était également bien toléré, mais devrait être utilisé sous contrôle de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque du fait du risque d’hypotension chez les patients atteints de septicémie et de choc septique. Prof Yasuyuki Kakithana, MD, et al, dans The Lancet Respiratory Medicine, publication en ligne en avant-première, 31 mars 2020

Financement : Ono Pharmaceutical Co.

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

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