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| C'est Louis Pasteur qui, en 1884, a découvert le vibrion septique provoquant la septicémie Source iconographique: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Louis_Pasteur.jpg |
La tachycardie et la fibrillation auriculaire
surviennent fréquemment chez des patients traités pour une septicémie ou pour
un choc septique; ces manifestations sont de mauvais pronostic. Les traitements
des tachyarythmies sont le plus souvent inefficaces ou contrindiqués dans ce
contexte. Notre but était d’investiguer l’efficacité et l’innocuité du
landiolol, un ß-bloquant d’action ultra-courte, pour le traitement des tachyarythmies
liées à une septicémie.
Nous avons réalisé un essai multicentrique, ouvert,
randomisé, contrôlé dans 54 hôpitaux situés au Japon. Les patients admis en
unité de soins intensifs qui étaient placés sous traitement conventionnel
contre la septicémie, selon les recommandations cliniques pour la gestion de la
septicémie ; qui avaient d'autre part développé une tachyarythmie par la suite,
étaient recrutés.
Les principaux critères d’inclusion incluaient un âge égal à
20 ans ou plus, le diagnostic d’une septicémie selon la 3ème édition
des Critères Internationaux définissant la Septicémie et le Choc Septique, la
nécessité d’administration de catécholamines pour le maintien d’une pression
artérielle moyenne à 65 mm Hg pendant au moins 1h, et des pulsations cardiaques
de 100 battements par minute (bpm) ou plus sans changement de la dose administrée
de catécholamines sous diagnostic de fibrillation auriculaire, de flutter
auriculaire, ou de tachycardie sinusale. Seuls les patients ayant développé ces
symptômes et signes dans les 24h avant la randomisation, et dans les 72h après
leur admission en unité de soins intensifs, étaient désignés à titre prospectif
pour rejoindre le groupe de patients recevant le traitement conventionnel
contre la septicémie (groupe contrôle) ou le traitement conventionnel contre la
septicémie plus landiolol (groupe landiolol).
Le landiolol hydrochloride a été
perfusé par voie intraveineuse à la dose initiale de 1 μg/kg par minute dans les 2h
qui ont suivi la randomisation et la dose a pu être augmentée per protocole
jusqu’à la dose maximale de 20μg/kg par minute. Les patients des deux
groupes ont reçu le traitement conventionnel selon des directives en vigueur au
Japon édictées en 2016 (…), incluant réanimation respiratoire et liquidienne, et administration d'antimicrobiens et de catécholamines. Les médecins traitants étaient requis pour
stabiliser l’état hémodynamique avant randomisation. La randomisation a été
réalisée à l’aide d’un système centralisé de randomisation et l’allocation
dynamique dans les groupes a été réalisée à l’aide à l’aide d’une méthode de
minimisation; et stratifiée par centre de soins, fréquence cardiaque à la
randomisation (≥100 bpm à <120 bpm ou ≥120 bpm), et par âge (<70 ans ou ≥70
ans).
Le critère principal d’évaluation était la proportion de patients
présentant une fréquence cardiaque de 60-94 bpm 24h après la randomisation. Les
patients de pouvant présenter de données de fréquence cardiaque 24h après la
randomisation étaient pris en charge en qualité de non-répondeurs.
Le critère
principal était analysé sur l’ensemble d’analyse intégral (…), alors que
l’innocuité était analysée selon le traitement reçu. (…)
Entre le 16 janvier 2018 et le 22 avril 2019,
151 patients ont été répartis au hasard dans les groupes : 76 patients ont
rejoint le groupe landiolol et 75 patients ont rejoint le groupe contrôle. Une
proportion significativement plus importante de patients recevant le landiolol
présentaient une fréquence cardiaque de 60-94 bpm après randomisation par
rapport aux patients du groupe contrôle (55% [41 sur 75] versus 33% [25 sur
75]), avec une différence intergroupe de 23.1% (Intervalle de Confiance [IC]
95% 7.1-37.5 ; p=0.0031).
Des évènements indésirables étaient
observés chez 49 (64%) patients sur 77 dans le groupe landiolol et chez 44
(59%) patients du groupe contrôle, avec des évènements indésirables graves
(évènements indésirables conduisant au décès inclus) chez neuf (12%) patients
sur 77 et huit (11%) patients sur 74. Des évènements indésirables graves liés
au landiolol sont survenus chez cinq (6%) patients sur 77, incluant diminution
de la pression artérielle chez trois patients (4%) ; arrêt cardiaque,
diminution de la fréquence cardiaque, diminution de la fraction d’éjection sont
survenus chez un patient chacun (1%).
Le landiolol a eu pour résultat un nombre
significativement plus élevé de patients atteints de septicémie à atteindre une
fréquence cardiaque de 60-94 bpm à 24h et une nombre significativement plus bas
d’incidence de nouvelles arythmies. Le landiolol était également bien toléré,
mais devrait être utilisé sous contrôle de la pression artérielle et de la
fréquence cardiaque du fait du risque d’hypotension chez les patients atteints
de septicémie et de choc septique. Prof Yasuyuki Kakithana, MD, et al, dans The
Lancet Respiratory Medicine, publication en ligne en avant-première, 31 mars
2020
Financement : Ono Pharmaceutical Co.
Source : The Lancet Online /
Traduction et adaptation : NZ
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