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| Neurotransmetteurs de la nociception. (...). La douleur motive près de deux tiers des consultations médicales. Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/douleur |
Nouveaux traitements médicamenteux, essais cliniques, et normes de qualité
pour la recherche de preuves représentent la justification d’une mise à jour
des recommandations reposant sur des bases factuelles pour le traitement de la
douleur neuropathique. À l’aide du barème GRADE relatives aux
Recommandations en matière d’Étude, de Développement, et d’Évaluation
(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evalutation dans le texte), nous produisons une
révision des recommandations de Groupe d’Intérêt Spécial sur la Douleur
Neuropathique (NeuPSIG) de pharmacothérapie de la douleur neuropathique, basées
sur les résultats d’une revue systématique et méta-analyse de littérature.
Entre avril 2013 et janvier 2014, le NeuPSIG de l’Association
Internationale pour l’Étude de la Douleur (IASP) a effectué une revue
systématique et méta-analyse d’études randomisées en double-aveugle de
pharmacologie d’administration par voie orale ou d’administration locale
(topique) de la douleur neuropathique, incluant des études publiées depuis
janvier 1966 dans des revues à comité de lecture depuis ou non publiées,
extraites de ClinicalTrials.gov et de sites internet d’industries du
médicament. Nous avons fait usage du Nombre de Sujets à Traiter (NST) à traiter
pour obtenir 50% de soulagement de la douleur comme critère primaire et pour l’évaluation
des biais de publication; les NSTs ont été calculés à l’aide de la méthode
de Mantel – Haenszel à effets fixes.
229 études ont été incluses dans la méta-analyse. L’analyse des biais de
publication a montré une surévaluation de 10% des effets des traitements. Les
études publiées dans les journaux à comité de lecture ont rendu compte d’effets
plus importants que les études non publiées (r2 9.3%, p=0.009).
Les résultats des essais se sont révélés modestes : en particulier, les
NSTs combinés s’élevaient à 6.4 (Intervalle de Confiance [IC] 95% 5.2-8.4) pour
ce qui est de la recapture des inhibiteurs de la sérotonine-noradrénaline, incluant
principalement la duloxetine (neuf études sur 14) ; à 7.7 (6.5-9.4) pour
la pregabaline ; à 7.2 (5.9-9.21) pour la gabapentine, incluant le
relâchement prolongé de gabapentine et l’enacarbil ; et à 10.6 (7.4-19.0)
pour les patches à concentration élevée de capsaicin. Les NSTs étaient plus bas
pour les antidépresseurs tricycliques, les opioïdes puissants, le tramadol, et
la toxine botulinique A, et indéterminés pour les patches de lidocaïne. Sur la
base du barème GRADE, la qualité des données était modérée à élevée pour tous
les traitements, patches de lidocaïne excepté. La tolérance et l’innocuité,
ainsi que les valeurs et préférences étaient plus élevées pour les médicaments
d’administration topique ; les coûts plus bas pour les antidépresseurs
tricycliques et le tramadol.
Ces résultats permettent d’émettre une recommandation de niveau élevé pour
l’utilisation et la prescription des antidépresseurs tricycliques, des
inhibiteurs de la recapture de sérotonine – noradrénaline, la prégabaline, et
la gabapentine comme traitements de première intention de la douleur
neuropathique ; une recommandation de niveau bas pour l’utilisation et la
prescription des patches de lidocaïne et des patches de capsaicin à
concentration élevée, et du tramadol comme traitement de deuxième intention ;
et une recommandation de niveau bas pour l’utilisation et la prescription des
opioïdes puissants et de la toxine botulinique A comme traitement de troisième
intention. Les agents topiques et la toxine botulinique A sont recommandés pour
la douleur neuropathique uniquement.
Nos résultats soutiennent la révision des recommandations NeuPSIG pour la
pharmacothérapie de la douleur neuropathique. Une réponse inadéquate aux traitements
médicamenteux est révèle un besoin encore insatisfait chez les patients atteints
de douleur neuropathique. Une modeste efficacité, des réponses placebo élevées,
des critères hétérogènes de diagnostic, ainsi qu’un profil phénotypique pauvre
y sont probablement pour beaucoup dans la qualité moyenne des résultats obtenus
jusqu’à présent dans les essais, et devraient être pris en compte dans la mise
au point des protocoles pour de futures études. Nanna B. Finnerup MD et al,
dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant – première, 6 janvier 2015
Financement : NeuPSIG of the International Association for the Study
of Pain.
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